氏名
氏名(かな)
ローマ字(小文字)
性別
生年月日
予約日（第一希望）
予約日（第二希望）
予約日（第三希望）
学校名
保護者の転勤の有無
ご住所
都道府県
市町村・番地
番地以降の住所
携帯電話番号
携帯電話番号について
前の項目で「その他」を選択した方は詳細をご記入ください
Email
保護者名
続柄
保護者の住所(本人と違う場合)
保護者の電話番号
保護者の電話番号について
保護者のお勤め先(会社名)
保護者職業
ご卒業後の予定
当クリニックを何でお知りになりましたか？
紹介者名
かかりつけ歯科医院
かかりつけ歯科医院名
かかりつけ歯科医師名
かかりつけ歯科医院の住所
どんなところが気になりますか
いつ頃から気になっていましたか
矯正治療の経験または受診されたことがありますか
前の質問で「他院で相談」を選択した方は詳細をご記入ください
前の質問で「他院で治療を行った」を選択した方は詳細をご記入ください
矯正を行うにあたり不安なことはありますか
前の質問で「その他」を選択した方は詳細をご記入ください
ご家族の方の反応はどうですか
前の質問で「反対している」を選択した方は詳細をご記入ください
ご家族・親類で歯並びの悪い方はいらっしゃいますか
副作用やアレルギー反応はありますか。
前の質問で「③～⑦」を選択した方は詳細をご記入ください
現在病気にかかっていますか
前の質問で⑦・⑫・⑯を選択した方は詳細をご記入ください
過去に病気にかかっていますか
現在通院中の病院はありますか
前の質問で「ある」を選択した方は詳細をご記入ください
現在服用中のお薬はありますか
歯並び、噛み合わせ以外に気になることはありますか
口に関する癖がありましたらご記入ください
